調處作業程序問答集

民國（下同）109年7月31日以前仍適用金融消費者保護法（下稱金保法）之相關程序規定辦理（下稱舊制）；109年8月1日以後則改依「高級中等以下教育階段學生及教保服務機構幼兒團體保險爭議處理辦法」（下稱學保爭議處理辦法）之相關程序規定辦理（下稱新制）。

依「學保爭議處理辦法」第16條規定，新制非依金保法循評議程序，故亦無預審及提送評議委員會之適用，新制主要爭議處理程序有二：

1. 到場調處：爭議處理機構受理調處申請後，應指定調處人員一人到場調處；到場調處經當事人雙方同意而成立；當事人雙方不能同意者，調處不成立。
2. 續行調處（書面調處建議）：續行調處案件，由爭議處理機構指派三名調處人員（評議委員），以爭議處理機構名義作成調處建議送達當事人。

依「學保爭議處理辦法」第3條規定，並無申訴先行程序之適用，詳細內容為：「受益人就保險爭議事件得先向保險人提出申訴，或逕向爭議處理機構申請調處。受益人就保險爭議事件同時提出申訴及申請調處，保險人於接獲爭議處理機構之書面通知時，應停止申訴處理，並將該保險爭議事件移交爭議處理機構處理。」。

因新制已不適用金保法之相關程序規定，故亦無一定額度之適用。因此依「學保爭議處理辦法」第16條第4項規定，當事人應於調處建議送達後十個工作日內以書面表示同意或不同意；調處建議經當事人雙方同意而成立，未於期間內表示同意者，視為不同意，調處不成立。

依「臺灣銀行股份有限公司採購部辦理學生（童）團體保險共同供應契約採購案契約條款」第10條第2項，責任分界點舉例：

1. 住院保險金：以入院日期為理賠依據。
2. 傷害門診保險金：以門診日期為理賠依據。
3. 失能保險金：如屬「缺失」之失能程度，以缺失日期判斷新舊承保公司之理賠依據；如屬「機能喪失」之失能程度，則以身心障礙手冊「失能鑑定日」判斷新舊承保公司之理賠依據。
4. 失能生活補助津貼：以給付一、二級失能之承保公司為理賠依據。
5. 身故保險金：以身故日期為理賠依據。
6. 燒燙傷及須重建手術：以發生重大燒燙傷後致須實施重建手術者為限。住院手術者，以入院日期為理賠依據；如未住院，則以實施重建手術日期為理賠依據。
7. 不屬於以上所提個案，新舊承保公司雙方如認為有疑義時，得另行由新舊承保公司協商。

依「高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例」第21條第5項規定：「被保險人及其法定代理人，得於調處成立之日起九十日內之不變期間內，申請爭議處理機構將調處書送請法院核可。爭議處理機構應於受理前述申請之日起五日內，將調處書及卷證送請爭議處理機構事務所所在地之管轄法院核可。但爭議處理機構送請法院核可前，保險人已依調處成立之內容完全履行者，免送請核可。」