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視力變差了,保險公司卻說是投保前的疾病所以不理賠?

申請人怎麼說…

小梅在103年10月間向A保險公司投保失能健康保險,之後因罹患「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」於106年3月間就醫治療,目前右眼最佳矯正視力為萬國視力0.05、左眼為眼前15公分可見物品揮動(萬國視力小於0.01)。後來小梅向A保險公司申請理賠,保險公司卻說這是投保前的疾病而拒賠。

 

小梅認為自己雖然在投保前有到中醫診所就醫,但是當時就診的病名是「睡眠障礙、腰酸背痛、倦怠感疲勞、婦科問題」,醫生開立的藥物也屬於婦科用藥或用來治療胃病,A保險公司拒絕理賠並不合理。因此,小梅提出評議申請,請求A保險公司依據保單條款的約定給付失能保險金。

 

保險公司怎麼說…

A保險公司主張,小梅在投保前就曾經因為糖尿病數次就醫,並由醫師開立慢性處方箋長期用藥治療;之後小梅到中醫診所就診,醫師開立的用藥處方箋也都屬於控制糖尿病的處方用藥,可知小梅在投保前已經罹患糖尿病。

 

又增殖性糖尿病性視網膜病變是因為長期血糖升高,導致微細血管受損進而引發出血、阻塞等現象,並造成視網膜缺氧而導致網膜產生新生血管。因增殖性糖尿病性視網膜病變是糖尿病所致,小梅所罹患的糖尿病是投保前的疾病,而小梅本次因「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」造成雙眼視力模糊屬於投保前疾病,因此A保險公司認為沒有給付保險金的責任。

  

評議委員會怎麼說…

  • 一、所謂被保險人已在疾病中,是指疾病已經有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能推說不知情的情況而言。
  • 二、依據現有事證及本中心專業醫療顧問的意見,無法認定小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」確實是投保前所發生的疾病,或該疾病確實在投保前已經有外表可見的徵象而小梅不能推說不知情的情況。
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判斷理由說給您聽…

  • 一、依據保險法第127條的規定,訂立保險契約時如果被保險人已經罹患疾病(已在疾病中)的話,那麼保險公司對於該項疾病就不負給付保險金的責任。而所謂被保險人「已在疾病中」,是指疾病已經有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能推說不知情的情況而言(參照最高法院95年度台上字第359號民事判決意旨)。因此,保險公司是否可以主張保險法第127條「已在疾病中」的規定,應該以被保險人對於該項疾病在客觀上是否知悉或無法推說不知情,來作為判斷的依據。若小梅符合保險契約條款的相關約定,所罹患的疾病又不屬於保險法第127條規定的保前疾病,那麼A保險公司就應該依約給付相關保險金。
  • 二、本案經諮詢3位專業醫療顧問,其意見依序大致上是:
    • (一)依據相關資料,小梅95年就醫檢查時已罹患糖尿病;97年曾有眼科就診的紀錄,但未提及糖尿病性視網膜併黃斑部病變。
    • (二)從97年7月的記載到105年4月間的病況來看,推測應該已經有糖尿病的病變……即使視力很差,並無外表可見的徵象,但從眼底視網膜就可窺視。
    • (三)依據相關病歷資料,小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」並非103年10月投保前所發生的疾病。……。根據小梅的眼科就診紀錄,95年7月、8月間2次就醫紀錄無糖尿病視網膜病變,104年5月才開始有右眼玻璃體出血的紀錄,同年6月才開始有增殖性糖尿病性視網膜病變的紀錄。也因此小梅在103年10月投保時應該不知道自己罹患該疾病。
  • 三、綜上所述,依據現有事證及諮詢專業醫療顧問的意見,無法認定小梅所罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」確實是103年10月投保前所發生的疾病,或該疾病確實在投保前已經有外表可見的徵象而小梅不能推說不知情的情況。因此,A保險公司主張小梅本次罹患的「增殖性糖尿病性視網膜病變併黃斑部病變」造成雙眼視力模糊,屬於投保前的疾病而拒絕給付保險金,並無理由。

 

 

參考法令…

  • 保險法第127條:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」



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