小明於103年7月間向保險公司投保保單號碼第○○○○○○號保險契約，並附加終身醫療健康保險附約（以下稱A附約）及住院醫療健康保險附約（以下稱B附約）。106年7月間，小明先到某診所就診，因咀嚼功能受到影響，需要手術治療，但該診所無法進行相關手術，所以轉診到另一家診所。106年8月初，小明因骨性第一類咬合不正合併顏面歪斜及咀嚼發音功能障礙，接受全身麻醉上下顎切斷矯治手術（LefortI骨斷離術、下頷骨斷離術），嗣後檢附相關文件向保險公司申請手術保險金，卻遭保險公司拒賠。

小明認為此一正顎手術是必要性手術，且經由兩家醫院的醫師診斷需手術治療，重建基本功能，保險公司諮詢的醫師並非顎面專科醫師。依照A附約、B附約的條款約定，保險公司應給付手術保險金。 

保險公司主張，經諮詢二位醫療顧問，其意見大致是：一般咬合不正應屬生長過程漸進式發生，發病情形通常需要相當期間進展，該手術是以手術方法矯正上下顎骨骼及牙齒咬合的異常之口腔外科整型手術，醫學界普遍認為這類手術都是外觀矯正的美容手術或是整形手術，另「骨性第一類咬合不正」應屬輕微之咬合不正，應可期待以齒列矯正治療，又成人顎骨發育已停止，咀嚼功能障礙應係指不正常齒顎排列使得食物咀嚼不完全進而導致營養不良，影響生長發育等正常機能而言。故依小明之情形應尚未達影響咀嚼發音功能障礙，實無進行正顎手術之必要性。

保險公司認為，小明因為「骨性第一類咬合不正合併顏面歪斜及咀嚼發音功能障礙」進行手術治療，屬於A附約、B附約條款約定的除外責任「美容手術、外科整型」範疇，故保險公司無法依照小明的請求辦理。 

1. 一、A附約條款中的「除外責任」約定：「被保險人因下列事故而接受手術、或住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」B附約條款中也有相同的約定。因此，小明如果因為美容手術或外科整型接受手術或住院診療，保險公司不負給付各項保險金的責任，但如果是為了重建基本功能所作的必要整型，保險公司仍應負給付保險金之責。
2. 二、本案的爭點，在於小明所接受的手術是否屬於A附約、B附約條款約定的「美容手術、外科整型」事故？小明在手術前咬合不正的狀況，是否已經達到影響咀嚼發音功能障礙的程度，且以手術治療以重建其基本功能為必要？經諮詢本中心醫療顧問，其意見大致是：咬合不正的分類可分三型，第一型為牙齒排列不整齊或顏面有歪，第二型為下顎牙齒內縮（暴牙），第三型為下顎牙齒比上頷牙齒外突（戽斗）。第二型及第三型會影響咀嚼功能，所以手術有其必要性。但小明的咬合不正屬於第一型，不會影響發音、咀嚼功能，並非必要的手術，應屬美容整形手術。
3. 三、承上，依據前述醫療顧問意見及現有的卷證資料，小明的咬合不正情形尚不影響發音、咀嚼等基本功能，應可認定該手術屬於A附約、B附約條款約定的「美容手術、外科整型」事故，且非為重建其基本功能所作的必要整形。因此，小明請求保險公司給付保險金，本中心尚難作有利於小明的認定。 

4Debug ControlName DetailCommonDate