美心在103年1月間向甄棒保險公司投保殘扶險並附加重大傷病保險附約，保險金額新台幣（下同）200萬元。103年6月間，美心因如廁時腹痛及出血等原因，至醫院就診並進行大腸鏡切片檢查，不幸被診斷為直腸癌，遂於7月中接受手術治療。因此，美心向甄棒保險公司申請罹癌保險金，卻遭保險公司拒絕。 然而，美心在投保前並沒有直腸癌相關的就診紀錄，保險公司也查無相關紀錄，因此美心認為，甄棒保險公司僅依推論便故意拒賠，而向評議中心申訴。

甄棒保險公司表示，保險契約中關於「疾病」，是指被保險人自保險契約生效日（或復效日）起所發生之疾病，所以如果是投保時已存在的疾病，便不屬保險契約的給付範圍。就大腸直腸癌而言，最常見的是大腸直腸腺癌，是由腸黏膜細胞突然增生、不規則排列並向周邊組織侵犯，造成腸道出血、阻塞等情況。依照國內醫學資料記載，腸黏膜演變成大腸癌的時間，需５年至１０年以上之癌變過程；大多數的大腸癌則是小瘜肉慢慢長大，在５年至１０年後出現異變，形成早期癌症。國外醫學資料亦記載大腸瘜肉的倍增時間平均為146.5到398.5天，再從瘜肉產生癌變的倍增時間平均為92.4至1032.2天。簡單來說，正常黏膜產生瘜肉再產生癌變應非短時間內可形成。 以美心的狀況來看，是被診斷為直腸癌第二期，腫瘤大小約5公分，依照前述醫學資料之記載，美心直腸的腫瘤應屬投保前即已存在，很難認為是在6個月的短期內所形成且病程發展至第二期。因此，認為美心的直腸病變是屬於投保前已存在的疾病，依保險法第127條拒絕理賠。

本案，評議委員會審查美心的病歷資料及顧問醫師意見，認為：直腸癌臨床上可分為兩種，一種是典型的先有瘜肉，約經5年後才長成直腸癌，中間有基因改變而成；另一種為非瘜肉直接產生，生長速度快，無法得知生長多久，大多數個月便會產生。依照美心103年7月手術報告，其腫瘤大小約5公分、尚未轉移至淋巴，腫瘤距離肛門約10公分。依學理判斷，美心罹患直腸癌應有相當時日，也許在投保前腫瘤即已存在，但美心先前確實無其他就診紀錄，其確診直腸癌是在103年6月，即使早已有症狀，因腫瘤位置關係美心也無法自肛門指診摸到腫瘤。因此，美心在投保時，應是無法確知本身罹患直腸癌。 也就是說，雖然美心的直腸腫瘤可能已經存在相當時日，但依現有病歷資料無法確認是否為短期內長成，且美心在投保時，就直腸癌而言並無外表可見的徵象、無明顯症狀使美心知悉有罹患直腸癌。因此判認甄棒保險公司仍應給付美心重大傷病的保險金。

1. 如是屬投保前即被確診的疾病，保險契約生效後保險公司仍得拒絕理賠；但保前的疾病若與後疾病不相同或沒有因果關係，則保險公司就後疾病仍應理賠。例如投保前子宮頸抹片檢查有異常，投保後兩年發生乳癌腫瘤切除，保險公司就乳癌部分不一定可以拒賠，尚須個案判斷兩者間之因果關係。
2. 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案內容僅供參考。 

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