死於心臟病還是死於溺水？意外險有理賠嗎？
申請人怎麼說…
阿明為了參加野外活動，向灰熊保險公司投保團體意外保險，不料在浮潛時被同團友人發現溺水，並失去意識，被潛水教練救起後實施心肺復甦術，按壓時吐出非常多的水，經送醫急救後仍不治身故；法醫鑑定報告為意外身故。因此，阿明保單的受益人向灰熊保險公司請求阿明意外身故的理賠金。
保險公司怎麼說…
保險公司表示，阿明的法醫鑑定結果，是因心臟病發作於水中吸入海水造成窒息，急救後仍發生缺氧性腦病，導致多重器官衰竭而死亡。所以阿明的死亡原因是先有疾病發作，致落水而身故，並非純粹的意外事件。
評議委員會怎麼說…
意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所至殘廢或死亡之損失，故必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因，係出於意外，始足當之。本案爭議牽涉學理上對於意外事故採「原因說」或「結果說」之區別。前者以傷亡結果之原因是否為意外作為認定標準；後者則僅問傷亡結果的發生是否出於意外，至於原因是否為意外，則非判斷因素。若採原因說，則傷害保險之承保範圍將大幅縮小，且保險金請求權人所負之舉證責任範圍，將擴大至事故發生之「原因」，而非意外事故之「結果」，對其甚為不利；採取結果說的解釋，較能保護被保險人之利益。
如被保險人因內在疾病作用昏厥而引發跌倒撞擊異物或其他事故（例如車禍），並因該等事故而導致傷亡，仍應認為該等事故具備外來性，蓋跌倒或車禍等事故與被保險人傷亡之間確實有相當因果關係，且該疾病並非被保險人死亡之適當條件。況且，「疾病」在傷害保險中僅係欠缺外來性的例示，並非除外危險，自不應僅因有疾病牽涉其中，即排除外來性，進而排除該事故於承保範圍之外。
判斷理由說給您聽…
關於阿明身是否因外來突發之意外事故而身故，評議委員會諮詢專業顧問之意見，略以：死者因心臟病發作於水中吸入海水造成窒息，急救後仍發生缺氧性腦病，導致多重器官衰竭而死亡。惟浮潛活動於海邊，水深雖僅及於小腿高度，然此亦屬意外事件之挑戰性環境之行為與過程，阿明患有冠心病與肥厚心肌性心臟病發作，然而心臟病發作並不一定會直接導致死亡結果，乃係因所在環境有水之存在，阿明因失能於水中吸入海水造成溺水、窒息，進而引發死亡結果，此過程仍屬意外事故之發生。因此，認定灰熊保險公司須給付阿明受益人所請求之意外身故保險金。
評議中心提醒...
- 「事故原因認定」爭議在保險類爭議中占相當大的比例，是很常見的爭議，且須仰賴雙方當事人提出之證據資料，以及專家意見加以判斷。因此，每件個案判斷過程及結論均各自獨立不可一概而論。
- 倘評議決定之金額超出一定額度，金融服務業得選擇拒絕接受評議決定，則爭議仍待雙方另循其他途徑（例如法院訴訟）解決。
- 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案內容僅供參考。
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