「墜樓」身亡，意外險有理賠嗎？
申請人怎麼說…
小林104年1月為自己投保一年期的意外傷害保險，不料同年5月小林不幸墜樓身亡。系爭保險的受益人阿智向保險公司申請意外身故保險金給付，卻遭保險公司拒絕。原因是因為，小林相驗屍體證明書上所載的死亡原因是「高處墜樓」並加註了「自為」；死亡方式則勾選「不詳」。
阿智認為小林平時開朗活潑，並沒有自殺傾向，她不相信小林是自殺身亡。而相驗屍體證明書上加註的「自為」，應該是只排除「他殺」的意思，並不如保險公司所述，是指「自殺」身亡，保險公司拒絕理賠並沒有理由。
保險公司怎麼說…
保險公司表示，小林係自19樓走廊之窗戶墜樓，該窗戶向外推開僅能推開十幾公分，如果不是刻意推擠，一般人很難穿出該窗戶，且現場沒有打鬥的痕跡。經調閱樓梯間的監視錄影帶，發現小林曾在19樓至20樓樓梯間徘徊良久，而20樓頂樓露臺樓梯安全門設有警報響鈴，一旦遭到推開警衛室會立即收到警報，然而小林墜樓當日警衛室並沒有相關紀錄。另外，19樓公用廁所內發現有小林的手機、錢包等隨身物品，依常理而言，如果是不小心墜樓，現場不應遺留該等物品。因此，在證據資料上很難認定小林是意外身故，保險公司因此不予理賠。
評議委員會怎麼說…
意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所至殘廢或死亡之損失，故必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因，係出於意外，始足當之。受益人應就權利發生要件，即被保險人係遭遇外來、突發之意外事故，並以此意外事故為其死亡之原因始足當之；惟如受益人已能證明被保險人之死亡非屬內在原因，即該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即應認受益人已盡舉證責任。
保險人如抗辯其非屬意外，或有保險契約所約定之除外責任（原因）情形存在時，核此係屬權利障礙事由，為有利於保險人之事項，自應由保險人就確有發生該權利障礙事由之有利於己事實負舉證責任。
判斷理由說給您聽…
本案，保險公司抗辯小林身故原因非屬意外，並提出現場跡證、監視錄影帶畫面等證據；經諮詢本中心專業顧問，顧問意見略以：「由現場調查報告可知，小林墜樓點在19樓，不確定是走廊或是廁所窗戶，但此種窗戶一定要行為人刻意推擠鑽出才有可能穿出，加上隨身物品遺留在廁所，依此兩點看來，很難用意外來解釋。」、「由於缺乏掉落地點的照片和描述，如墜落過程中無碰觸牆壁的情形，較不似意外」、「依據法醫學經驗，判斷為『自為』，應是在計算高度（樓高）及水平移行距離上得知，起始速度甚大時得以排除不慎緊貼大樓墜樓意外事件。」等語。保險公司抗辯小林身故非屬意外，應為有理由。
評議中心提醒...
- 「事故原因認定」爭議在保險類爭議中占相當大的比例，是很常見的爭議，且須仰賴雙方當事人提出之證據資料，以及專家意見加以判斷。因此，每件個案判斷過程及結論均各自獨立不可一概而論。
- 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案內容僅供參考。
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