綠珠結婚好幾年了，但始終無法順利懷孕，經過努力許久後，終於可以懷上孩子，但有天綠珠在打掃家中陽台時，因地上濕滑一個不小心，摔倒在地上，跌倒時綠珠很緊張，雖然無明顯的外傷也無立即出血的情形，但怕好不容易懷上的孩子有狀況，因此心中很忐忑；不料，隔天綠珠開始有出血的情形，於是立刻前往醫院檢查，經醫師評估後，取藥回家休養，然經三日用藥及休養，出血狀況仍無改善，便又再到醫院就診，並經主治醫生指示住院安胎治療，後來接受子宮頸環紮手術。惟後續向投保的真安心保險公司申請醫療、手術給付，保險公司卻以除外責任為由，不負給付責任，綠珠深覺不服，於是向評議中心申請評議。

安心保險公司表示，被保險人綠珠雖主張因為跌倒，導致「懷孕合併子宮早期收縮」，需入院安胎治療，並因子宮頸閉鎖不全而需接受子宮頸環紮手術，因為被保險人所接受之治療及手術，應屬系爭保險契約之除外責任，與被保險人所稱之跌倒事故無涉，本公司不予理賠應有理由。

依據綠珠所投保之真安心保險公司醫療保險附約約定：「被保險人因下列各款所致住院及診療，本公司不負給付各項保險金的責任。…五、懷孕、墮胎、流產或分娩，但因子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癇前兆症、子癇症、懷孕毒血症之住院治療以及因意外傷害所致之流產、導致流產事實之先兆性流產、懷孕期間所發生之治療性流產不在此限。」準此，若被保險人因上揭除外責任條款各項情形住院或診療時，除有除外責任條款但書各款情形外，保險人不負給付保險金之責。

所謂的「流產」，是指妊娠不到20週，非人為因素導致胎兒脫離母體，此時的胎兒無法存活，在大部份的流產發生前，孕婦都會出現陰道出血，以及腹痛呈陣發性痙攣。過了20週之後如果胎兒有提早出生的可能性，就叫做「早產」。早產係指懷孕週數滿20週，但未滿37週之生產。

綠珠因為跌倒造成早期宮縮，最後接受環紮手術，究竟屬不屬於條款所約定之給付範圍，經檢示綠珠的就診病歷，綠珠是因為為「懷孕合併子宮早期收縮及子宮頸閉鎖不全」住院安胎治療，後進行子宮頸環紮手術，根據醫院急診病歷記載，綠珠僅有主訴當日上午開始有咖啡色陰道分泌物出現，婦產科醫師診察時發現子宮並無明顯收縮，胎心音正常，子宮頸緊閉，雖懷疑有迫切性早產跡象，但仍只給予口服安胎藥回家，因此排除先天性子宮頸閉鎖不全之可能，直到綠珠又再度急診入院時，才發現有不規則子宮收縮合併子宮頸縮短，因而安排住院安胎。

再者，相關病歷並無因「意外跌倒」導致需入院治療之記載，無法符合因意外傷害所致之流產、導致流產事實之先兆性流產，也無除外責任條款之例外之情形，故無法就綠珠之狀況給付醫療保險金。 

1. 懷孕、妊娠並非醫療保險裡所稱之疾病，故除特定以女性身份或妊娠為標的之商品外，一般而言懷孕、妊娠、墮胎、流產或分娩，或因懷孕本身所引致之安胎行為，通常列為除外責任之範圍。
2. 常見有懷孕期間因不慎發生意外，而有需住院安胎之現象，惟孕婦「流產」、「早產」之現象是否為傷害所致，在臨床上不易判斷，需甫以患者到院時之主訴、孕婦本身體況、是否有外傷等綜合研判，並非僅有傷害事故發生之陳述即可認定。
3. 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案內容僅供參考。 

4Debug ControlName DetailCommonDate