老吳在95年9月間，以自己為被保險人向保險公司投保終身壽險並附加住院醫療終身保險附約（日額型）。幾年後老吳不幸罹患精神疾病，就醫後經醫師診斷為「情感性思覺失調症」，並於103年2月1日至104年12月31日間依醫師囑咐入住精神科日間病房，這些都有醫師開立的診斷書可以作為證明。之後，老吳向保險公司申請理賠住院醫療保險金，保險公司卻置之不理，幾個月過去了完全沒有下文，實在令人無法接受。

老吳在本次申請理賠住院醫療保險金之前，已有近3年的期間因為精神疾病而申請理賠醫療保險金。這次老吳於103年2月1日至104年12月31日間因「情感性思覺失調症」入住精神科日間病房接受治療，由於申請理賠的住院天數很長，而且距離老吳103年2月1日就診住院當時已有相當時間，所以還需要進一步瞭解其住院之必要性，目前仍在審查中。審查完畢後就會儘速依照契約條款及相關法令規定辦理後續事宜。

老吳本次於103年2月1日至104年12月31日間入住精神科日間病房接受治療（日間住院），是否有住院之必要性？如有，合理的住院天數為何？

1. 一、 「住院必要性」之判斷應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做相同之判斷為準，以符合保險契約為最大善意誠信契約之契約本旨。
2. 二、 老吳於103年8月開始恢復工作，至104年2月底已工作達半年的時間，其工作持續力已經達到一定的程度，故之後就沒有再持續於日間病房治療的必要。因此老吳從103年2月1日至104年2月28日期間出席之日間病房天數為合理，其他期間則可改由門診治療，並無住院之必要。 

依照契約條款的約定，「住院」是指被保險人因為疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。由此可知，所謂住院必須經由醫師診斷有住院之必要並且實際住院治療。但有疑問的是，「經由醫師診斷有住院之必要」，亦即「住院必要性」之判斷，究應採用何種標準？

參照臺灣高等法院臺南分院99年度保險上字第7號民事判決及103年度保險上字第15號民事判決意旨，由於實際診斷之醫師囑咐病人住院或許兼有其他因素之考量，作證難免流於主觀，由中立之第三者鑑定應較客觀。另實際治療醫師之判斷固然應予尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。由此可知，「住院必要性」之判斷不應僅以實際治療醫師之意見為準，而應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做出相同之判斷為準。

經本中心專業醫療顧問審酌老吳病歷及住院護理紀錄，老吳於本次日間住院期間之治療內容主要為藥物治療與心理、環境、情緒支持、認知行為、職能復健等活動治療，治療初期老吳因為具有家庭關係與人際衝突、罹患疾病的焦慮、易怒、具破壞及暴力傾向及衝動性的自殺念頭等情形而持續有明顯的症狀，固然有日間住院治療的必要性，以獲得比門診更為完整的支持及治療。但在日間病房治療一段時間後，如果病情較為穩定、家庭支持度尚可，而且沒有其他特殊的治療需求，只需要持續服藥治療的話，通常就可以用門診治療取代住院。而老吳於103年8月恢復工作，仍斷斷續續發生工作適應困難及人際衝突等問題；然而到104年2月底已經工作了半年時間，雖然症狀仍有起伏，但工作持續力已經達到一定的程度，依據臨床經驗推估，此時應該嘗試改為門診治療。因此，老吳本次日間住院的合理期間為103年2月1日至104年2月28日，之後就沒有再持續入住日間病房治療的必要，而應改為門診治療。

而由於老吳及保險公司均無法提供出席日間病房的相關文件，基於護理紀錄的紀載連續性，應可以護理紀錄之實際天數代替出席紀錄的實際天數。經核算後，103年2月1日至104年2月28日間有護理紀錄紀載的日數為121日，因此應可認定老吳的住院天數為121日。

綜上所述，老吳請求保險公司理賠住院醫療保險金於天數121日之範圍內，應為有理由。 

1. 「日間住院」為保險實務上之重要議題，是否得申請理賠尚無法一概而論，而應依契約條款及個案情形認定。建議您選擇相關保險商品前應先向保險公司諮詢，以減少後續爭議的產生。
2. 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案內容僅供參考。 

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