老陳於91年間以自己為被保險人，向保險公司投保終身壽險並附加住院醫療保險附約（日額型）。之後老陳因精神疾病問題，分別於101年9月9日至同年10月15日、102年1月1日至同年5月15日入住日間病房治療，未料向保險公司申請理賠住院醫療保險金，卻遭保險公司拒賠。

老陳認為自己在101年10月16日至同年12月31日間，也是因為精神疾病入住日間病房治療；這段期間的住院保險公司已經依約理賠，但同樣持續住院卻突然不理賠了，令人無法接受。而且，治療的方式本來就會因疾病態樣而有所不同，契約條款並沒有約定何種治療方式才符合理賠要件，況且每次日間住院都是醫生要求的，也都有開立診斷證明書，保險公司拒賠實在不合理。 

依照一般社會通念所稱之「住院」，是指病人為了診療、休養之需要而居住於醫院，以醫院為生活、行寢坐臥之場所，暫時以醫院為家，且不得擅自離開醫院，如果因故必須離院的話，必須徵得診治醫師評估同意，並且在病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出，且晚間不得外宿，醫師可隨時掌控病人之病情變化，即時施以有效的醫療措施。

但病人在「日間病房」接受治療是以類似上、下班打卡及班級之方式進行團體活動，晚間即離院返家外宿，病人只是到醫院如同長時間門診般接受診斷、復健、參與課程等，且週六、週日、國定假日均無須到院，病人可自主決定請假。由此可知病人在日間病房接受的醫療照護及就醫自由度與「住院」明顯迥異，因此日間住院與一般大眾或風俗民情所客觀認知之「住院」應有所不同。

又依照老陳病歷的記載，老陳曾表示請醫生不要太快讓他出院、家人生病要花很多錢等。且老陳在日間病房復健期間，曾多次拒絕院方建議入住急性病房，即便有時轉入急性病房治療，也一再反應想回去日間病房、在急性病房被限制自由、很無聊、想先辦理出院待轉日間病房等。由此，足證老陳在日間病房的治療實有醫療必要性之疑慮。 

1. 一、「日間住院」是否為契約條款中所稱之「住院」？
2. 二、老陳這兩段出席日間病房期間（第一段101年9月9日至同年10月15日、第二段102年1月1日至同年5月15日）有無住院必要性？如有，合理的住院天數為何？ 

1. 一、 依照契約條款中「住院」的定義，被保險人只須因為疾病或傷害經診斷必須住院且確實住院接受治療，即符合其文義。
2. 二、 「住院必要性」之判斷應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做相同之判斷為準，以符合保險契約為最大善意誠信契約之契約本旨。
3. 三、 第一段住院之治療為藥物及心理治療，並無住院之必要；第二段住院僅可認為是輕鬱症伴失眠症狀，住院天數最多以19日為宜。 

依照契約條款的約定，「住院」是指被保險人因為疾病或傷害，經由醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療。由此文義來看，被保險人只須因為疾病或傷害，經診斷必須住院且確實住院接受治療，即符合前述定義，不論夜間或假日是否返家、日間住院或一般住院，均符合前述住院的定義。此外，契約條款關於住院治療之約定，並沒有如「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性精神病床住院照護費與精神科日間住院治療費訂有不同的理賠方式，也沒有就24小時及非24小時住院(日間住院)作理賠上之區別。現在雙方既然對於住院治療的形態產生疑義，依保險法第54條規定，自應作有利於被保險人之解釋。因此，保險公司主張「日間住院」不符合契約條款中「住院」之定義，應為無理由。

另契約條款約定「經由醫師診斷必須入住醫院」，亦即「住院必要性」之判斷，究應採用何種標準？參照臺灣高等法院臺南分院99年度保險上字第7號民事判決及103年度保險上字第15號民事判決意旨，由於實際診斷之醫師囑咐病人住院或許兼有其他因素之考量，作證難免流於主觀，由中立之第三者鑑定應較為客觀。另實際治療醫師之判斷固然應予尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。由此可知，「住院必要性」之判斷不應僅以實際治療醫師之意見為準，而應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做出相同之判斷為準。

經本中心專業醫療顧問審酌老陳病歷及住院護理紀錄，老陳第一段日間住院之症狀為憂鬱及失眠，且住院期間所進行的均為藥物及心理治療，並無住院之必要。至於第二段日間住院期間，其住院治療經過並無嚴重憂鬱、自殺意念等症狀之描述，亦即並無明確重度憂鬱症發作之紀錄，僅可認為是輕鬱症伴失眠症狀，因此第二段住院病程應以19日為限。

綜上所述，老陳請求保險公司理賠住院醫療保險金於天數19日之範圍內，應為有理由。 

1. 「日間住院」為保險實務上之重要議題，是否得申請理賠尚無法一概而論，而應依契約條款及個案情形認定。建議您選擇相關保險商品前應先向保險公司諮詢，以減少後續爭議的產生。
2. 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案內容僅供參考。 

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