老楊於91年6月間向保險公司投保壽險，並附加住院醫療保險附約。其後，老楊因身體不適至醫院就醫，經醫師診斷罹患躁鬱症，並認定有住院治療的必要，因此老楊依照醫師意見於100年5月間至101年3月間在該醫院精神部接受日間留院治療，出席日數共計160天。出院後，老楊向保險公司申請理賠住院醫療保險金，但保險公司卻拒絕理賠。老楊向保險公司提出申訴後未獲保險公司善意回應，因此向評議中心申請評議。

老楊本次住院為日間留院治療，經查該醫院曾因其他案件回函予法院就日間留院表示意見，函文中記載「日間留院制度是提供病情相對穩定但有功能損害的精神疾病患者復健治療。本院精神醫學部的日間病房為開放病房（僅要求病患簽到與簽退），於每星期一至星期五上午8時至下午5時30分，提供住院病患『前來』參加復健，不提供夜間留宿」、「無個人專屬實體床位」、「病患之健保卡不由本院控管」等語。由此可知，日間留院治療是以團康活動等方式進行復健，與24小時在院控制或預防自我或他人傷害之治療目標不同。而且病患是處於開放病房沒有實體床位，與「住院」在性質上確實有顯著的差異。此外，病患是依照自己的主觀意志決定「前來」病房，亦即風險是否發生是取決於被保險人主觀意志，如此將存在一定的道德風險，應不具可保性。

又司法實務（臺灣高等法院臺中分院104年度保險上易字第3號判決）也認為：「日間留院對於提升精神疾病患者社區適應能力，與社區復健機構、康復之家、居家治療等同為社區精神醫療之一環，是日間留院為異於住院之治療模式甚明。一般醫院住院之病患均屬傷病較為嚴重，無法以門診或其他診療方式替代之病人。倘精神疾病患者病情嚴重，應以全日住院處置，是以日間留院之強度尚未達到住院之程度，故本質並非住院」。

1. 老楊投保的住院醫療保險附約契約條款中所約定的「住院」，是否包含「日間留院」？
2. 如果「住院」有包含「日間留院」，那麼老楊本次住院是否具有住院的必要？ 

1. 依照本件住院醫療保險附約契約條款的約定，所謂住院的定義，應符合「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等3要件，故無論老楊所接受之治療是屬於日間留院或全日住院，均已符合前述「住院」的定義。
2. 依照醫院病史記錄及住院治療經過之記載，老楊本次住院確實具有必要性，故保險公司自應給付住院醫療保險金。 

依照老楊投保的住院醫療保險附約契約條款第2條約定，所謂「住院」是指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。因此，所謂住院的定義應符合下列三個要件：1.經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；2.正式辦理住院手續；3.確實在醫院接受診療。故無論老楊所接受的治療是屬於日間留院或全日住院，均已符合前述「住院」的定義。此外，依保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，因此若契約條款發生解釋上的疑義時，自應依前述規定作有利於被保險人的解釋。從而，該住院醫療保險附約契約條款所約定的「住院」，應包含「日間留院」之情形。

另就老楊本次住院是否具有「住院必要性」部分，經查老楊本次住院的原因為躁鬱症，且依病史記錄記載，老楊近年來因工作不順，社會及家庭支持有限，開始出現情緒障礙相關症狀，包括生活作息混亂、心情失調、憂鬱發作干擾、睡眠不佳、社交退縮、缺乏動力、低自尊及重複自傷行為等。住院治療經過則有藥物調整、壓力適應技巧學習、人際衝突學習等。另老楊近三年來接受重複長期的日間病房復健治療，主要也是因為病情未曾緩解，故根據臨床資料和學理判斷，老楊的病情需要日間病房復健治療，似難謂無住院之必要。

綜上所述，老楊投保的住院醫療保險附約契約條款中所約定的「住院」應包含「日間留院」，而老楊因罹患躁鬱症，經正式辦理住院手續並確實於醫院接受日間留院診療共計160日，且依其情形本次住院確實具有必要性，符合該附約契約條款中有關住院的要件，因此保險公司自應負給付住院醫療保險金之責。 

1. 關於「日間住院」可否申請理賠住院醫療保險金，至今仍為保險實務上之重要議題，司法判決對此亦尚無定論，判斷上應視個案情形是否符合契約條款約定而定。
2. 選擇相關保險商品前，若有疑義應先向保險公司諮詢，並詳加確認契約條款中的約定是否包含日間住院，以避免產生後續爭議。
3. 評議案件均經評議委員會個案判斷，本案僅供參考。 

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