阿煌任職於電腦公司，以員工身分參加公司向保險公司投保的「團體一年定期傷害保險」及「團體一年定期人壽保險」。103年10月間，阿煌在高雄港碼頭兼差進行船體焊接作業時意外受傷，送醫診斷後確認已達全殘程度，故於104年2月向保險公司申請團險理賠，未料保險公司卻終止契約並拒賠。阿煌認為，「傷害險」因涉及職業類別變動，故可接受保險公司減少理賠金額，但不能完全不予理賠；而「壽險」則與職業類別無涉，故保險公司應該全額理賠才對。

團體保險是以團體為要保人，只要符合職業與年齡資格限制範圍者即可用同一費率投保。依本件「團體保險計畫注意事項」約定，被保險人職業類別須為第1至第4類才能投保；若屬於第5至第6類者即不適用本計畫費率。而阿煌以電腦公司員工身分參加團保時所填寫的工作內容為「電腦維修及運送」，已核定屬於職業類別第2類人員。但是，阿煌實際上卻是在高雄港碼頭兼差進行船體焊接作業時發生意外，經重新核定後屬於職業類別第6類人員，已超過承保範圍。又本件團體保險計畫是以職業類別第1至第4類之佔率來計算平均費率，並不包括職業類別第5類以上者。

另依照「團體一年定期傷害保險保單條款」的約定，阿煌變更職業或職務時，阿煌或其雇主應該立刻以書面通知保險公司，而且如果變更的職業或職務分類在拒保範圍內的話，保險公司有權終止契約。而依「團體一年定期人壽保險保單條款」的約定，若阿煌因業務種類或其他變更導致危險顯著增加時，其雇主應於兩週內通知保險公司，若怠於通知造成保險公司損害，應負賠償責任。由於阿煌或其雇主在阿煌變更職業時並未通知保險公司，導致保險公司必須承擔高於原先預估的風險，且變更後的職業類別並不在本件團保的承保範圍內，因此保險公司終止契約並拒絕理賠。 

阿煌請求保險公司給付團體一年定期傷害保險及團體一年定期人壽保險殘廢保險金，是否有理由?

1. 「團體一年定期傷害保險」部分，由於保險事故之發生與阿煌變更職業類別的危險增加情形間，具有相當因果關係，已影響保險公司的危險承擔範圍，故保險公司不負理賠責任。
2. 「團體一年定期人壽保險」部分，由於費率基礎與年齡及性別相關，和職業類別則不具關聯性，故保險公司不應以阿煌未告知職業類別變更為由而拒絕理賠。 

綜合本案事證，阿煌於本件團保保險期間內，確實因兼差工作而有職業類別自第2類變更為第6類之情形。就「團體一年定期傷害保險」部分，契約條款約定阿煌職業或職務變更時阿煌或其雇主負有通知義務，其性質屬於保險契約成立後，要保人或被保險人應將「危險增加情形」通知保險人之義務。阿煌在保險期間內兼差變更職業類別，且未依約以書面通知保險公司，嗣後又因兼差發生保險事故，足證保險事故的發生與阿煌變更職業類別所致「危險增加情形」間具有相當因果關係，已影響保險公司的危險承擔範圍。故保險公司主張已超過承保範圍而不負理賠責任，應屬合理。

就「團體一年定期人壽保險」部分，契約條款雖約定若阿煌因業務種類或其他變更導致危險顯著增加時，其雇主應於兩週內通知保險公司。但本案是阿煌於兼差期間發生保險事故，並非雇主所為的業務調整，因此阿煌的雇主無須負起通知義務。而一般「團體人壽保險」的費率不會以「職業類別」作為計算基礎，即便有分別費率，也是以「年齡」和「性別」作為主要計算依據。而團險是企業保障員工生活、增進員工福利的工具之一，但並非和工作相關的事故才有提供保障；本件保險事故發生於阿煌兼差期間，阿煌在電腦公司的本業並未異動，仍應該享有團險的保障。因此，阿煌於兼差期間發生保險事故致成全殘狀態，保險公司不應以阿煌未告知職業類別變更為由免除理賠責任，而應就本次事故給付團體一年定期人壽保險殘廢保險金。 

1. 「最大誠信原則」及「對價平衡原則」是保險法的二大基礎原則，其實踐乃藉由要求要保人及被保險人就保險標的之危險程度加以說明與陳述，供保險人作為核保並釐定所承擔風險相當保險費的參考。此二原則於保險法上的具體規範，就是要求要保人或被保險人於契約成立前應負據實說明義務，且若契約成立後保險標的危險狀況有變動導致影響保險人風險估計的話，要保人或被保險人亦應負起告知或通知的義務。
2. 就本案例涉及的「危險增加通知義務」而言，若被保險人職業類別變更是由於自己主觀上的行為所致，且影響保險公司對於危險程度的評估，可認為已達應該增加保險費的程度，則依保險法第59條第2項規定，要保人或被保險人應該事先通知保險公司。 

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