阿吉師是一位專業總鋪師，最近運勢不太好，在短短的三個月內，因為廚房地上濕滑，不慎滑倒受傷2 次，後來又於廟會準備點心時，不慎被香客持香戳傷。阿吉師於治療後向保險公司申請傷害醫療保險金，但保險公司確說從阿吉師所提供單據，無法證明是治療傷害，所以不給付保險金。

阿吉師雖主張因受傷接受治療，但是申請傷害醫療保險金時，並未提供診斷書等資料，未善盡舉證責任，再者從醫療單據的費用，也無法看出確實為治療傷害，所以無法給付傷害醫療保險金。

依本案傷害醫療給付附約條款約定，所稱「傷害」係指被保險人於附約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。前述所稱「意外傷害事故」指非由疾病引起之外來突發事故。另外，被保險人因意外傷害事故而接受治療時，保險公司就實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。

所謂外來事故（意外事故），指內在原因以外之一切事故而言。被保險人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險公司如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。有最高法院98年度台上字第2096號、96年度台上字第28號、95年度台上字第327號判決意旨可參。

本案保險公司主張阿吉師患有癲癇，因此，阿吉師受傷有可能是因為癲癇發作所致，並不是發生意外跌倒所致，再者，阿吉師無法證明事故發生原因，所以不給付保險金。但阿吉師主張在廚房工作時不慎滑倒，因撞到後腦勺，所以送醫急救，並提出急診病歷證明。依第一次滑倒就醫的診斷書記載，阿吉師有腦震盪、左後頭部皮下血腫、左頸部扭傷、下背部挫傷；第二次滑倒就醫的診斷書也記載，阿吉師有頭部損傷腦震盪、背挫傷、小腿及踝挫傷等症狀。另外，阿吉師因被香客持香戳傷申請理賠，原保險公司主張沒有提供診斷書拒賠，但在阿吉師向評議中心申訴並提供診斷書後，保險公司已依約給付。

綜上所述，依本案病歷資料及前述最高法院判決意旨，阿吉師已證明二次跌倒事故確已發生，且依經驗法則，就「跌倒」通常係外來、偶然而不可預見，所以應可認定阿吉師已盡證明之責，保險公司應給付傷害醫療保險金。 

申請傷害醫療保險金時，除依條款準備申請書及相關文件外，必要時，也可提供診斷書及病歷相關資料，以利保險公司做理賠審核。

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