A君向保險公司投保醫療保險，投保後因「背部挫傷、瘀青、急性神經炎」住院治療16天，保險公司只給付4天的住院醫療保險金，A君認為不合理，所以向評議中心申請評議。

A君住院治療期間，除一般口服藥物治療外，並無其他任何必須住院才可執行的積極治療，A君住院治療的必要性基礎難以肯認，而且與保單條款所稱「住院」約定不符合。基於保險資源之公平合理運用原則，給付4天之住院醫療保險金較為合理。

評議委員會認為A君雖有正式辦理住院手續，並有入住醫院的形式，但就保險制度本旨與保單條款約定，承保的保險事故是否發生，仍必須就一般醫學合理之治療程序、病（傷）況、診療經過及復原狀況等因素，綜合判斷實質上是否有住院治療的必要性。關於保單條款「經醫師診斷必須入住醫院」之認定，在雙方發生爭議時，不應該僅以實際治療醫師認定「有住院必要性」，就認定符合條款約定，而應該輔以具有相同專業醫師於相同情形下之判斷，方屬合理，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。至於被保險人主觀認知需要住院，或由醫師配合被保險人安排住院，這些情形都難認定符合保單條款約定，以避免轉嫁不當風險與大多數保戶共同負擔。

由雙方提供的病歷資料、病程紀錄、檢驗報告可知，A君因「背部挫傷、瘀青及急性神經炎」住院治療16天，住院診療內容主要為觀察、衛教、臥床休息及口服藥物給予，按此治療內容來說，實難以符合「積極治療」行為範疇。依據一般臨床疼痛及復健治療實務，A君的病況應可以門診診療，無須住院治療，縱使A君病情有持續治療之需求，但「治療需要」並非等同於有「住院必要」，住院必要性仍應該以病（傷）情、治療情形等為判斷，與是否不想門診、或不便往返醫院、或住院有醫護人員全天看護等因素無關。綜上所述，A君請求保險公司再給付12天的住院醫療保險金為無理由。 

善用保險可以轉嫁及分散風險，濫用保險則會危害整體保戶利益及造成醫療資源浪費。

4Debug ControlName DetailCommonDate