A君向保險公司投保醫療保險，投保後發生車禍導致「左橈骨骨折、左尺骨骨折及左脛腓骨骨折」住院治療60天，保險公司給付32天的住院醫療保險金。A君認為當時是因為健保規定的住院天數已滿，但考量傷口疼痛、手腳都有骨折、不能自行行走等原因，才會選擇自費繼續住院，所以保險公司應再給付自費住院部分之住院醫療保險金。

由A君的出院病歷摘要及護理記錄審核後，已給付32天，28天自費住院部分，因病歷已記載「傷情穩定，可改門診追蹤治療」，非必須入住醫院治療，所以無法給付住院醫療保險金。

依據保單條款約定，所稱「住院」指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。評議委員會認為，關於條款「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之認定，在雙方發生爭議時，不應該僅以實際治療醫師認定「有住院必要性」，就認定符合條款約定，而應該輔以具有相同專業醫師於相同情形下之判斷，方屬合理，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。

全民健康保險醫療辦法雖規定，可門診診療之傷病及傷病經適當治療後已無住院必要，特約醫院不得允其住院或繼續住院。但商業保險與全民健康保險不同，且保單條款也沒有載明以「有無健保身分就醫」來判斷是否具有住院必要性，所以A君以健保或自費身分就醫，應非給付保險金的唯一認定依據。

由A君的出院病歷摘要、診斷證明書、護理紀錄及醫療費用收據來看，A君102年9月24日至10月4日已於甲醫院住院手術治療，10月4日起接續於乙、丙醫院住院治療。評議委員會認為，依乙醫院10月13日之護理紀錄記載，A君仍有相當程度的疼痛，故以「自費身分」繼續住院2天，此部分仍屬合理。但從乙醫院10月23日起之護理紀錄可知，A君已經可以下床活動，石膏也已處理完畢，所以准予出院，因病患要求而轉為自費住院4天，此部分與保單條款之必須入住醫院診療之意涵不符合。基於同理，A 君之後於丙醫院自費住院治療，均不符合保單條款之必須入住醫院診療之意涵。綜上所述，保險公司應再給付A君自費住院2天之保險金，其餘自費住院請求給付保險金為無理由。 

健保身份住院不是給付保險金的唯一認定依據，是否有「住院必要性」，仍應視病（傷）況、治療情形、復原程度、相同情形下具有相同專業醫師之認定等因素綜合判斷之。

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