A君在94年10月向保險公司投保傷害保險，並附加傷害醫療保險。投保後因跑步而感覺左腳不適，醫生診斷為「左足第二趾鎚形趾」，所以在102年3月於甲醫院住院手術治療。申請理賠時，保險公司卻以無法認定為意外傷害事故所致，所以拒賠。但是A君確實有「左足第二趾鎚形趾」，且不是疾病或穿鞋不當所造成，是因後天意外產生的腳趾畸形，保險公司應該理賠。

依據甲醫院病歷摘要，A君並無外傷相關病史，而且初診時主訴為「左足第二趾變形數年」，沒有意外傷害的陳述。按相關醫學文獻，鎚形趾成因除關節炎所致外，也可能因骨頭和肌肉的不平衡，使得韌帶和肌腱緊拉而導致關節下彎曲，但前述二者的形成原因，都不符合傷害保險的承保範圍，況且A君從未提供相關意外傷害事故的證明，所以無法給付傷害醫療保險金。

依據保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」。A君所投保的傷害醫療保險條款也約定，被保險人於契約有效期間內，遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經醫師診斷必須住院治療且實際住院治療者，保險公司按約定給付意外傷害醫療保險金。本次A君住院治療雖於保險契約的有效期間內，但是否是「非由疾病引起之外來突發事故」所致？即本案應釐清之重點。

依據甲醫院病歷資料，A君於102年3月1日至3月6日因「左足第二趾後天性鎚形趾」住院，並接受趾關節固定手術，但A君「左足第二趾後天性鎚形趾」之發生原因究竟為何？學理上，鎚形趾之多數主因是鞋子長期壓迫所致，屬於自發的慢性疾病，並無確切發生時點，稱之為「鎚形（狀）趾」乃因腳趾會往上蜷曲成ㄑ字形，趾頭如同鎚子般，一般多發生於第二趾。本案依據A君住院病歷之記錄，並無足部外傷記載，出院病歷摘要之病史內容，更明確記載「無外傷史」。由前述病歷內容及醫學學理判斷，A君之「左足第二趾後天性鎚形趾」應非外來突發事故所致。

另觀諸A君之陳述，也自陳無法證實確切事故時間及經過，A君既未能善盡其證明度減低之舉證責任，本中心實在無法依A君所提供病歷資料，即認定A君之「左足第二趾後天性鎚形趾」為後天性意外產生的腳趾畸形傷害，而符合傷害醫療保險條款「遭受意外傷害事故」及「自意外傷害事故發生之日起180日以內，經醫師診斷必須…」等約定。
綜上所述，因無法認定A君所受「左足第二趾後天性鎚形趾」為「意外傷害事故」所致，所以A君請求保險公司給付傷害醫療保險金，洵非有據。 

傷害（意外）保險所承保的保險事故，必須是因「意外傷害事故」所致，依保險法規定，「意外傷害」指非由疾病引起之外來突發事故所致。因此，若因意外傷害事故就醫而申請理賠時，一定要將事故經過告知保險公司，以供保險公司理賠審核。

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