阿倫在103年間向A保險公司投保○○○醫療健康保險，之後因為得了痔瘡到醫院動手術切除，向A保險公司申請理賠後，保險公司卻拒絕給付甲、乙、丙3項自費的敷料。阿倫認為自己是經由醫師指示辦理住院並進行手術，所需的自費項目也都是由專科醫師建議的，A保險公司應該予以理賠。

A保險公司依據相關醫學文獻指出，甲、乙、丙3項敷料對於痔瘡並沒有醫療實證，而且在大腸直腸科領域不是臨床醫學醫師指示的常規用藥，也不屬於健保規定的自費項目，應該不是必要的治療。另外A保險公司的醫療顧問也認為甲、乙、丙3項敷料不是痔瘡手術的臨床常規用藥，並非必要醫療的費用，所以相關費用不符合保單條款的約定。

被保險人接受醫師治療仍須符合醫療常規，不能違背經驗法則，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。

1. 一、參照臺灣高等法院104年度保險上易字第15號民事判決意旨，保險制度最大的功能，在於把個人生活中遭遇的各種人身危險、財產危險以及對他人的責任危險等所產生的損失，分攤消化於共同團體，因此任何一個保險都是以一共同團體的存在為先決條件，這個團體是由各個因為某種危險事故發生而將遭受損失的人所組成的。由於保險是一共同團體的概念，面對保險契約所產生的權利爭議時，應該立於整個危險共同團體的利益觀點，不能只從契約當事人的角度思考，如果對於保險事故的認定過於寬鬆，將會使保險金的給付過於浮濫，最後將導致侵害整個危險共同團體成員的利益，而違反了保險制度的本旨。
2. 二、再參照最高法院85年度台上字第1685號民事判決意旨，保險是最大善意和最大誠信的射倖性契約，保險契約的當事人都應該本於善意和誠信的原則來締結保險契約，才能避免發生道德危險。
3. 三、既然保險契約是最大善意契約，契約的訂立和保險事故的發生如果違背了善意的原則，保險公司就可以據以主張不負理賠責任。因此，被保險人接受醫師治療仍須符合醫療常規，不能違背經驗法則，以符合保險是最大善意及最大誠信契約的契約本旨。如果被保險人接受不是以治療為目的的藥物，或是不符合一般醫療常規的治療，而且已經有侵害或轉嫁不當風險給危險共同團體的疑慮，那麼這一個診療的必要性就可以來加以審酌。
4. 四、阿倫認為A保險公司應該理賠甲、乙、丙3項自費敷料，而A保險公司則主張這3項敷料不是痔瘡手術的臨床常規用藥，因此本案應該審酌的重點在於阿倫本次住院手術使用甲、乙、丙3項自費敷料，是否符合一般醫療常規、是否有醫療必要？經諮詢評議中心專業醫療顧問的意見，阿倫進行雷射內外痔瘡完全切除手術所使用的自費材料包括：（一）甲敷料，大多用在術中、術後嚴重出血的傷口。（二）乙敷料，可避免傷口緊繃、有助於傷口癒合，1瓶大約可以使用100天。（三）丙敷料，可促進血小板凝集、有助於傷口癒合，大多用在拔牙跟牙科手術後。而從阿倫的出院病摘跟手術紀錄來看，手術中沒有大量出血，雷射切除後加上縫合，並沒有使用甲敷料和丙敷料的必要性。至於乙敷料，1瓶應該就足夠使用了。
5. 五、依據現有卷證資料和評議中心專業醫療顧問的意見，阿倫所使用的甲、乙、丙3項自費敷料，依照一般醫療常規並沒有使用甲敷料和丙敷料的醫療必要，而乙敷料阿倫使用了3瓶，但是只需要1瓶就足夠，因此A保險公司應該理賠乙敷料1瓶的費用計○○○元。

※本文改寫自評議案例，完整內容以評議決定為準。內容僅供參考，不作為其他個案援引之依據或證明。

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