阿惠在96年7月間向A保險公司投保壽險並附加醫療保險附約，之後因為身體不舒服到醫院安排檢查，112年4月間確診罹患了子宮內膜癌，於是阿惠立刻在5月初進行子宮切除手術，可是向A保險公司申請理賠醫療保險金，卻遭到拒賠。

由於阿惠的保險截至112年2月2日的保單價值總額已經不足以支付保費每月扣除額，A保險公司在112年2月4日郵寄催告通知給阿惠，並且在2月6日完成簽收，而超過寬限期間後阿惠仍然沒有繳交保險費，所以保險契約在112年3月9日停止效力。後來保險契約雖然在112年4月21日復效了，可是從阿惠112年4月7日的門診病歷及病理檢查報告記載「子宮內膜癌」可知，阿惠這次申請理賠的疾病是屬於保險契約停效期間內（112年3月9日到112年4月20日）發生的保險事故，所以阿惠在112年5月1日到5月5日住院進行子宮切除手術，A保險公司無須給付醫療保險金。

阿惠的體況應該是發生早於附約停效期間，而在停效期間確診。阿惠的體況轉為癌症有一定的病程，疾病的發生跟確診是不同的兩件事情，既然附約條款明定以疾病的「發生」為依據，那麼阿惠的體況應該符合附約條款所稱「疾病」的定義。

1. 一、依據保險法的規定，人壽保險的保險費到期沒有繳納，原則上經保險公司催告到達後屆滿30天仍然不繳交的話，保險契約的效力就停止。而如果在停止效力之日起6個月內清償保險費及相關費用的話，保險契約就從隔天上午0時起開始恢復效力。這樣的規定也準用在健康保險。
2. 二、其次，阿惠跟A保險公司間的保險契約條款也約定，當保單價值總額扣除保單借款本息後，不足以支付每月扣除額的話，A保險公司會用書面通知要保人繳交保險費，並且從書面通知送達隔天起算30天為寬限期間，超過寬限期間仍然不繳交的話，保險契約就從寬限期間終了的隔天起停止效力。保險契約停效後，要保人可以申請復效，經A保險公司同意並且要保人清償保險費後，從隔天上午零時起恢復效力。而主契約停效時，附約的效力也會同時停止。
3. 三、經查，阿惠的保險因為保單價值扣除保單借款本息後，已經不足以支付保險費，A保險公司在112年2月4日寄發催告通知給阿惠，並且在2月6日合法送達，依據前述條款約定，阿惠的保險從112年3月9日起停效。而之後阿惠向A保險公司申請復效並且繳清保險費，所以保險從112年4月21日起恢復效力。
4. 四、另依據阿惠跟A保險公司間的附約條款，所謂「疾病」是指被保險人從附約生效日或復效日起所發生的疾病。而當被保險人在附約有效期間內因為約定的疾病或傷害住院診療時，A保險公司就依照附約的約定來給付各項醫療保險金。本案的關鍵在於，阿惠的子宮內膜癌是否發生在112年3月9日到112年4月20日附約的停效期間內？何時確診？經諮詢專業醫療顧問，顧問認為從病歷摘要來看，阿惠已經有不規則出血情況2到3年了，曾經在110年6月間就醫並進行子宮內膜擴刮術，當時病理報告是良性息肉，112年4月7日阿惠再度因為異常出血就醫，但是主訴仍然是異常出血多年，因此阿惠的體況應該是發生早於停效期間。阿惠的子宮內膜癌是在112年4月7日切片確認，但是由子宮內膜增生最嚴重的有8%在4年內轉為癌症，有28%在19年內轉為癌症，因此阿惠的癌症應該是發生早於停效期間，而在停效期間確診。
5. 五、綜上所述，阿惠的體況應該是發生早於附約停效期間，而在停效期間確診。阿惠的體況轉為癌症有一定的病程，疾病的發生跟確診是不同的兩件事情，既然附約條款明定以疾病的「發生」為依據，那麼阿惠的體況應該符合附約條款所稱「疾病」的定義，也就是說，不能認為阿惠的體況發生在附約的停效期間。因此，阿惠在112年5月1日到5月5日住院診療，A保險公司應該依照附約的約定給付保險金。

1. 保險法第116條第1項：「人壽保險之保險費到期未交付者，除契約另有訂定外，經催告到達後屆三十日仍不交付時，保險契約之效力停止。」
2. 保險法第116條第3項前段：「第一項停止效力之保險契約，於停止效力之日起六個月內清償保險費、保險契約約定之利息及其他費用後，翌日上午零時起，開始恢復其效力。」

※本文改寫自評議案例，完整內容以評議決定為準。內容僅供參考，不作為其他個案援引之依據或證明。

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