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「前置胎盤」有這麼容易發生? 評議中心告訴你
更新日期:2017-08-11

孕婦赴美國生產,回台再領保險金?!

今(105)年3月間爆出有月子中心以「代辦孕婦赴美生產」為號召,吸引孕婦到美國產子,甚至自製教學手冊,教孕婦以「前置胎盤」為由,進行剖腹產,回台再申領健保及商業保險金。因為依據美國聯邦法律規定,在美國出生的嬰兒即為美國公民,可為將來父母移民美國提供助力,使不少懷孕婦女趨之若鶩。
涉案的孕婦透過所謂「赴美生產代辦中心」安排至美國生產。在行前向台灣保險公司投保旅遊平安險(海外醫療費用保險)或醫療險,並於懷孕31週左右,請醫師開立適航證明,以「觀光」名義赴美。
在美國時,涉案孕婦則以身體不適等理由,緊急就醫(實則進入代辦中心安排好的醫院),經醫師診斷不適合回台後,滯留美國生產。
返台後,以在美國緊急就醫並剖腹生產等理由,申領健保和旅遊平安險或醫療險等保險金。

(新聞詳見【赴美生子涉簽證保費詐欺 34孕婦在台灣被訴】)

前置胎盤是什麼?

  • 婦女正常懷孕時,胎盤是附著在子宮腔前壁、後壁或頂部位置,通常隨著懷孕週數的增加,因為子宮隨週數變大,胎盤主要部位也會往子宮頂部方向移動。「前置胎盤」是指,過了20週以後,胎盤位置仍然太低而擋住子宮頸口,一般而言可分為完全性前置胎盤(胎盤完全蓋住子宮頸內口)、部分性前置胎盤(胎盤蓋住部分子宮頸內口)及邊緣性前置胎盤(胎盤蓋住子宮頸內口邊緣部分);另外還有「低位性胎盤」(胎盤並未蓋住子宮內口,但位於子宮下段,離子宮頸內口很近),一般醫療實務上,「低位性胎盤」因為胎盤沒有蓋到子宮內口,嚴格來說是與「前置胎盤」有所不同的。
  • 前置胎盤通常必須注意有植入性胎盤的可能性,若是嚴重的植入性胎盤則因為不易止血而有較高的併發症及死亡率。所以若是在30週後胎盤還蓋在子宮頸口,就必須特別注意發生前置胎盤的併發症,尤其是產前出血的機率比較高。懷孕20週後的產前出血是前置胎盤的基本症狀。只要有出血症狀出現都應該到醫院就醫接受進一步評估。典型的情形是在妊娠32週之後出現的無痛性陰道出血(約佔70-80%),此時是因為子宮下段變薄而牽扯到胎盤附著的位置。
  • 前置胎盤對於自然生產是很危險的,然而如果懷孕婦女有固定做超音波檢查,在懷孕30週前應可診斷出前置胎盤,而且會反映在歷次的產檢結果中。依一般醫學常理,在懷孕30週後「突然發生」前置胎盤的可能性極低。

事實上,並非所有的疾病或治療都是(住院)醫療保險的給付範圍,遇到除外責任項目的時候,保險公司得以「非屬承保範圍」為由拒絕理賠,例如孕婦自然產住院,在醫療險中大多屬於除外責任項目;而旅遊平安保險/旅遊綜合保險的海外突發醫療費用保險,則僅限於「突發疾病」才有理賠。以下為您說明一般醫療險有關懷孕分娩的理賠與不賠規定,以及海外突發醫療保險須要符合什麼樣的條件才能理賠:

除外的除外?--懷孕、流產或分娩及其併發症在特殊情況下才有理賠

  •  所謂除外責任項目,指的是保險公司不負給付保險金責任的項目。每一種保險商品都列有除外責任項目,例如人壽保險將「要保人或受益人故意致被保險人於死」列為除外項目,傷害保險則將被保險人「犯為行為」、「酒駕」等列為除外不保事項,保險公司得不予給付保險金。每種商品除外責任項目不同,民眾應瞭解自己所投保的保險,除外項目有哪些,以免買到不適合自己的產品。
  • 一般醫療保險金(含旅平險)均將懷孕、流產或分娩及其併發症列入除外不保項目;也就是說,關於懷孕分娩的住院醫療,一般不予理賠,除非符合特別約定,例如因醫療行為必要之剖腹產或流產,或者特殊的懷孕疾病。以實支實付醫療險示範條款為例,特殊的懷孕疾病即包含前置胎盤適應症者,而因為前置胎盤而剖腹產,亦被認為是醫療行為必要的剖腹產,是除外責任項目的例外規定,仍屬保單承保範圍。

 

海外突發醫療保險金,不理賠前置胎盤的剖腹產?

  • 海外突發醫療保險中所謂的突發疾病,係指被保險人在海外醫療費用保險契約有效期間內所罹患(突發且急性),須即時在醫療機構治療始能避免損害身體健康。每間保險公司因商品不同條款可能有所差異,有些尚有「附加條款生效前180日以內,未曾接受該疾病之治療」的限制。
  • 從前置胎盤的特性來看,如果懷孕婦女在台灣產檢一切正常,卻到美國才突然發生「前置胎盤」而需要進行剖腹產的機率是很低的。但假設孕婦本身已有前置胎盤的徵狀,到美國才以前置胎盤為由剖腹產,也很難被認定符合「突發疾病」的要件。為了避免不肖人士利用剖腹產進行詐領保險金,許多保險公司就此種理賠申請採嚴格的審查標準。

 

本季(2016年11月、12月)電子報將分別刊載有關妊娠住院(除外責任)以及前置胎盤海外突發醫療險的評議案例,為大家詳細說明判斷過程及理由,敬請期待!

 

(上文為2016年10月第10510010期電子報內容)



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