阿雯於89年間向A保險公司投保壽險並附加癌症終身保險附約，之後因為罹患乳癌就醫接受治療。其中，有幾次是在住院治療當天上午或出院後到血液腫瘤科看診，都不是在住院期間看診，只是剛好同一天，可是向A保險公司申請門診保險金，保險公司卻拒賠。另外，阿雯因為發生多重轉移產生手臂淋巴水腫，因此到物理治療所做一對一徒手淋巴引流，向A保險公司申請門診保險金後，也同樣遭到拒絕。

阿雯主張因為乳癌、手臂淋巴水腫，數次到醫院血液腫瘤科進行門診治療，也數次到物理治療所接受物理治療，向A保險公司申請癌症門診醫療保險金後，A保險公司卻短付醫院之癌症門診醫療保險金計7次，物理治療所的部分則完全沒有理賠，因此要求應該再給付短付的部分。

可是，A保險公司認為阿雯主張短付的7次醫院門診都是入、出院當天的門診，與保險契約條款中「於有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療」的約定不符。另外，A保險公司也認為物理治療所與保險契約條款所約定的「醫院」定義不符，因此無法依照阿雯的請求給付癌症門診醫療保險金。

1. 一、本案保險契約條款關於癌症門診醫療保險金約定的「未住院」，應該做有利於阿雯的解釋。
2. 二、阿雯接受的物理治療是由物理治療師所實施，而不是醫師所從事治療行為的醫院，因此本案的物理治療所與醫療法、醫療機構設置標準由醫師從事醫療業務的「醫院」不同。

1. 一、本案保險契約條款約定：「被保險人於…，並於有效期間內未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療，本公司按每一保險單位每日○元給付『癌症門診醫療保險金』。」
2. 二、依據保險法第54條第2項的規定，解釋保險契約時應該探求當事人的真意，不得拘泥於所使用的文字，有疑義的時候，以作有利於被保險人的解釋為原則。而消費者保護法第11條第2項也規定，定型化契約如果有疑義，應該作有利於消費者的解釋。另最高法院103年度台上字第1721號民事判決也提到，考量定型化的保險契約約款是由保險公司單方擬定，而且保險公司具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般的要保人或被保險人多半無法與保險公司相抗衡，不具備對等的談判能力；而保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意與公平交易的意旨，保險公司在保險交易中不得獲取不公平的利益，要保人與被保險人的合理期待應該受到保護，因此在解釋保險契約的定型化約款時，應該依照一般要保人或被保險人的客觀合理了解或合理期待來解釋，不得拘泥囿於約款的文字。
3. 三、本案中，A保險公司未理賠的7次醫院門診治療都是在入院日或出院日當天所進行的門診治療，是否符合保險契約條款所約定「未住院」的要件，從文義上來看似乎存在疑義。因為條款只約定於有效期間內「未住院」而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療，並未明定如果是「入出院當日」進行的必要門診治療，是否應該排除。因此，依據前述保險法、消費者保護法的規定及最高法院判決意旨，本案保險契約條款關於癌症門診醫療保險金約定的「未住院」，應該做有利於阿雯的解釋，只要被保險人不是在住院期間內進行的門診治療，不論是門診後入院，或是出院後再門診，都應該符合癌症門診保險金「未住院」的要件。因此，阿雯請求A保險公司給付入院日或出院日當天所進行的門診治療，為有理由。
4. 四、關於物理治療所的部分，保險契約條款約定：「…本附約所稱『醫院』，係指依醫療法規定，領有開業執照並具有住院診療及治療癌症設備之公、私立醫院；但不包括專供護理、休養、靜養、戒毒等或類似的醫療處所。」。而依據醫療法第12條第1項的規定，設有病房收治病人的醫療機構為醫院，只有門診的為診所，不以直接診治病人為目的而辦理醫療業務的機構為其他醫療機構。另外，醫療機構設置標準第2條規定，醫療機構分為醫院、診所及其他醫療機構，其中醫院是指設有一科或數科診療科別，每科均有專科醫師之醫院。然而，物理治療師法第19條第1項規定，設立物理治療所應該由物理治療師作為申請人，向主管機關申請核准登記，發給開業執照。而依據治療證明書的記載，阿雯接受的物理治療是由物理治療師所實施，而不是醫師所從事治療行為的醫院，因此本案的物理治療所與前述醫療法、醫療機構設置標準由醫師從事醫療業務的「醫院」不同。故阿雯請求A保險公司給付到物理治療所就診的癌症門診醫療保險金，為無理由。

1. 保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」
2. 消費者保護法第11條第2項：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」
3. 醫療法第12條第1項：「醫療機構設有病房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所；非以直接診治病人為目的而辦理醫療業務之機構為其他醫療機構。」
4. 醫療機構設置標準第2條：「醫療機構分類如下：一、醫院：（一）醫院：指設有一科或數科診療科別，每科均有專科醫師之醫院。…。」

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