我的腰好痛 意外險賠不賠!

發布日期:2015-08-26
申請人怎麼說…

何大大走於田梗灑肥料時,不慎意外跌入田裡,過了不久因為「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」接受手術治療,出院後檢附診斷書及病歷資料向保險公司申請理賠,但保險公司卻說不是意外,所以拒絕賠付保險金。

保險公司怎麼說…

依何大大所提供的醫院門診病歷記載,何大大就醫時「下背痛」已有很長一段時間,而出院病歷摘要也記載,何大大因多年下背痛而住院治療,門診病歷及出院病歷摘要中都沒有意外傷害事故的敘述,而且這次住院治療的部位,經主治醫師依據病理報告研判是「腰椎間盤退化」,此與傷害保險所約定之意外傷害事故不符合,所以無法給付傷害醫療保險金。

評議委員會怎麼說…

依本案病歷資料、理學檢查及影像檢查等,尚難認定何大大的「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」是遭受意外傷害事故所致,所以保險公司未給付傷害醫療保險金,應有理由。

判斷理由說給您聽…

依傷害保險條款的保險範圍約定,被保險人於契約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢、死亡或傷害,保險公司依照契約的約定,給付相關保險金。前項所稱的意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。所以,被保險人須在保險契約的有效期間內,因「非由疾病所引起之外來突發事故」造成傷害時,保險公司才有給付傷害醫療保險金的責任。

由本案病歷資料來看,何大大下背痛已多年,到醫院求診時,醫生診斷為「第4-5節腰椎椎弓斷裂,腰椎滑脫和退化」,後來採行「腰椎第2-4節後方減壓、腰椎第4-5節椎間盤切除,和腰椎第4-5節固定術」方式治療。臨床上,上述治療方式,乃治療腰椎滑脫和退化的手術。

再者,按照何大大的理學檢查及x光片顯示,並沒有因遭受意外傷害事故後之臨床症狀,只有一般常見的腰椎退化現象。另由病歷所載的就診及入院主訴來看,也沒有任何意外傷害事故之記載,主要的入院主訴為「下背痛多年」。
綜上所述,依本案病歷資料、理學檢查及影像檢查等,尚難認定何大大的「腰椎第4-5節椎間盤破裂位移併神經壓迫」是遭受意外傷害事故所致,所以保險公司未給付傷害醫療保險金,應有理由。 

評議中心提醒...

生病或受傷就醫時,為使醫生可依症狀給予最有效及適當的治療,儘量不要誇大且盡可能確實的陳述症狀;若因受傷必需接受治療,除向醫生說明症狀外,請記得向醫生說明確實的「事故經過」,以免申請理賠時產生不必要的爭議。

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最後更新日期:2023-09-01
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