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案例研討會-壽險業
  • Q79.醫生常以需要觀察為由要求住院,病情穩定後才以服藥控制。請問以「服藥」為由認為無住院必要,是否恰當?

     是否有住院必要性仍需依個案情節之不同予以認定。

  • Q80.癌症人工血管植入是否為「手術」?植入後又取出,手術次數如何認定?

     一、 考量醫療實務現況,「人工血管的置入」實與癌症之化學治療有密不可分之關連性,應屬「手術」範疇,亦屬「癌症治療」之一部分。
    二、 至有關「人工血管的移除」,屬化學治療結束後之處理,非以治療癌症為直接原因,理賠實務上難較認定係癌症手術。
    三、 建議保險公司可考量就該項人工血管置入及取出(視為同一次)給付癌症手術保險金。

  • Q81.評議案件不受理是否仍須收費?又,依據保險法第64條告知事實部分,若要保人未告知事實則保險人得解除契約,惟被保險人未告知之事實與保險事故無因果關係,可否解除?

     一、 所稱不受理屬性,指申請評議案件經評議委員會作成不受理決定者。依「金融消費者保護法」第13條第4項、第5項規定,本中心得向金融服務業收取年費及爭議處理服務費;前項年費及服務費之收取標準及有關規定由主管機關定之。另依主管機關訂定之「金融消費爭議處理機構設立及管理辦法」(101年12月25日修正發布)第24條第2款規定,本中心收入來源包含「自金融服務業收取之年費及服務費」;及同辦法第25條規定,本中心係以全體金融服務業前一年度營業收入的萬分之0.8作為每年收取年費及服務費之總額上限,並以其中5/8為「年費」、3/8為「服務費」。故本中心爰依上揭法令規定向金融服務業收取「年費」及「服務費」,合先敘明。
    二、 次依金融消費爭議處理機構設立及管理辦法第26條第1項規定,各金融服務業應繳交之服務費,係按各金融服務業前一年度各種屬性爭議案件件數乘以各該案件屬性所對應權重加總後之數額,占全體金融服務業前一年度各種屬性爭議案件件數乘以各該案件屬性所對應權重加總後之數額之比例計算分配。以及第26條第4項明文規定,有關不受理案件屬性爭議案件所對應之權重為5,不受理屬性之評議案件仍須收費。
    三、 按保險法第64條第2項但書明文規定:「…。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實,不在此限。」是若保險事故之發生與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯,即無因果關係,則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響,保險人亦未因該未告知或不實說明之事項,而造成額外之負擔,「對價平衡」並未遭破壞,故此時保險人即不得就該已發生之保險事故解除契約而拒絕賠償,否則即與誠信原則有違,此為當然之解釋。

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